Contratar um seguro de saúde é uma decisão que deve ser devidamente ponderada de acordo com necessidades pessoais, preferências e as opções disponíveis no mercado. Por isso, é importante conhecer as várias ofertas e saber o que deve ter em conta para tomar a melhor decisão. 

Vejamos neste artigo como funciona um seguro de saúde, quais os sistemas de pagamento, coberturas e exclusões, bem como a diferença entre um seguro, cartão e plano de saúde. 

Como funciona um seguro de saúde? 

Um seguro de saúde protege-o de despesas médicas que possam decorrer de sinistros. Com base em fatores como o prémio, o capital seguro e uma apólice com as coberturas por que optar, o seguro pode ajudar a pagar uma percentagem do valor de consultas, exames, medicação ou cirurgias de que necessite. 

Mas antes de escolher um seguro de saúde, deve estar informado sobre vários fatores para que possa tomar decisões conscientes. 

Primeiro, deve saber que existem seguros de saúde individuais ou em grupo. Um seguro de saúde individual engloba os riscos de uma só pessoa, agregado familiar ou conjunto de pessoas que vivam em economia comum; já um seguro de saúde em grupo inclui os riscos referentes a um conjunto de pessoas, como os trabalhadores de uma empresa. 

Sistema de pagamento por reembolso ou direto

Sendo um seguro de saúde individual ou em grupo, pode optar entre dois sistemas de pagamento: o sistema de pagamento de reembolso e o sistema de pagamento direto aos prestadores de serviço com acordo na instituição, isto é, que pertençam a uma rede convencionada. 

Na prática, no sistema de pagamento por reembolso, o segurado paga diretamente as despesas médicas aos prestadores, caso o segurador não tenha acordo com a instituição. Mas é depois reembolsado por parte da seguradora, após apresentar as faturas com as despesas. 

Já num sistema de pagamento direto, se a seguradora tiver acordo com o prestador de serviço, o segurado só paga uma parte da despesa: a que não está coberta. A parte coberta é depois paga diretamente ao prestador de serviço pela seguradora.  

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Coberturas e exclusões de um seguro de saúde 

Pode escolher entre as mais variadas opções de cobertura num seguro de saúde, de acordo com as suas necessidades. 

Mas as coberturas mais comuns de um seguro de saúde são:

• Despesas relativas à gravidez, parto, cesariana e interrupção espontânea da gravidez, que na maioria dos casos estão integradas na cobertura de hospitalização. Se não estiverem, poderá sempre adicionar;
• Subsídio diário em caso de internamento, sendo que, na maioria dos casos, é opcional ou está associado à hospitalização, mas consiste num valor fixo por dia de internato;
• Ambulatório, em consultas de clínica geral ou especialidade, exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos;
• Estomatologia cobrindo consultas e tratamentos dentários (deve verificar na rede de prestadores do seguro se a clínica onde vai tem acordo);
• Medicação, excetuando produtos de higiene, cosmética, contracetivos, medicamentos de venda livre e vacinas;
• Próteses e ortóteses, caso prescritas por um médico;
• Segunda opinião médica em caso de doença grave como cancro, AVC, doença cardiovascular ou transplante de órgãos;
• Cobertura médica internacional em caso de doenças graves, direcionada a pessoas com uma doença grave e que prefiram ser tratadas no estrangeiro.

Por outro lado, de um seguro de saúde estão excluídas as seguintes coberturas:

• Doenças profissionais e acidentes de trabalho;
• Perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico;
• Check-up e exames gerais de saúde;
• Perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas;
• Acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas;
• Tratamento ou cirurgia para emagrecimento;
• Fertilização ou métodos de fecundação artificial;
• Transplante de órgãos ou medula;
• Tratamentos ou cirurgia por motivos estéticos;
• Internamento em estabelecimentos psiquiátricos, em casas de repouso, lares, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes. 

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Como escolher entre um seguro de saúde, cartão de saúde ou plano de saúde? 

Além de um seguro de saúde, ainda pode contratar um cartão de saúde ou um plano de saúde. Mas, atenção, que são produtos diferentes e é importante que entenda o que os distingue. 

Um cartão de saúde é uma solução mais simplificada, não englobando tantas coberturas. Permite ter descontos em determinados serviços médicos, como consultas de especialidade, enfermagem e exames. Porém, a maior parte não cobre internamento hospitalar. 

Tal como o seguro de saúde, o cartão de saúde também tem uma rede de prestadores, mas que pode não ser muito ampla. Deve então verificar essa rede antes de adquirir um cartão, para confirmar se abrange as instituições que frequenta. 

Por outro lado, um cartão de saúde não tem período de carência, podendo utilizá-lo de imediato, o custo é mais baixo e não tem limite de idade. 

Depois, há ainda o plano de saúde, que conta igualmente com uma rede de prestadores de serviços de saúde. É uma solução semelhante ao cartão de saúde, mas mais focada em necessidades pessoais. Isto é, pode escolher opções modulares de coberturas, consoante o seu orçamento e as suas necessidades. 

No plano de saúde também não existe período de carência ou limite de idade, e não tem exclusões por doença anterior ou franquias. A maioria destes planos nem requer o preenchimento de questionário clínico. 

O plano de saúde, porém, também tem uma rede de prestadores de serviço limitada sendo que a maioria só cobre consultas e não exames médicos. Neste produto, o pagamento é sempre feito primeiramente pelo beneficiário no ato clínico. 

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